הקדמה
בעשרות השנים האחרונות הפכה השמנת היתר לשכיחה מאוד והיא נחשבת למגיפה כלל עולמית [1, 2]. אף על פי שבדרך כלל השמנת יתר היא תופעה נדירה בקרב מטופלים הסובלים ממחלות מעיים דלקתיות (Inflammatory Bowel Disease - IBD), לאחרונה דווח על עלייה במספר החולים במחלת מעיים דלקתית הסובלים גם מהשמנת יתר, ובפרט על שיעורים גבוהים יחסית של מטופלים הסובלים ממחלת קרוהן (Crohn's Disease - CD) לעומת קוליטיס כיבית (Ulcerative Colitis – UC) [3]. במחקר שנערך לאחרונה בסקוטלנד נמצא כי שיעור הסובלים מהשמנת יתר [מדד מסת גוף (body mass index – BMI) גדול מ-30 ק"ג/מ"ר] בקרב החולים במחלת מעיים דלקתית הוא 18% לעומת 23% בקרב אוכלוסיית סקוטלנד כולה. עוד פורסם שלפי נתוני הבסיס של מחקרים קליניים אקראיים שנערכו בשנים 1991–2008 חלה עלייה הדרגתית במשקל המטופלים שאובחנו כסובלים ממחלת קרוהן [5-3].
מחלת מעיים דלקתית אמנם לא נתפסת כתחלואה נלווית "קלאסית" להשמנה, אך בין שתי המחלות יש קשר של סיבה-תוצאה והן מקושרות לתגובה דלקתית מוגברת [5, 6]. יש עדויות לכך שביטוי יתר של ציטוקינים דלקתיים המיוחסים להשמנה יכול בפועל להעלות את הסיכון למחלות מעיים דלקתיות. יתרה מזו, דווח שבקרב חולים שסבלו מהשמנה וממחלת מעיים דלקתית, נצפה שיעור גבוה יותר של מטופלים שהגיעו לחדר המיון, וכן נראתה עלייה בסיבוכים אנופרינאליים ועלייה בפעילות המחלה ובתמותה ממנה [7]. נמצא כי מטופלים שסובלים מהשמנה וממחלת מעיים דלקתית נוטים לפתח סיבוכים לאחר התערבויות כירורגיות הקשורות לטיפול במחלת המעיים הדלקתית. סיבוכים אלה הם תוצאה של תחלואות נלוות כמו השמנה או של גורמים אנטומיים [8].
ניתוחים בריאטריים הם החלופה היעילה ביותר להפחתה במשקל במקרים של השמנת יתר. בשנים האחרונות חלה עלייה ניכרת במספר המטופלים שעוברים את ההליך כדי להפחית במשקל. כאשר מדובר בחולים במחלות מעיים דלקתיות שסובלים גם מהשמנת יתר, מנתחים נוטים לסרב לבצע ניתוחי בטן שאינם קשורים במחלת המעיים בגלל שיעור הסיבוכים הגבוה – הן לטווח הארוך והן לטווח הקצר [8]. דבר זה נכון במיוחד כאשר מדובר בניתוחים בריאטריים, ולפיכך בספרות המדעית יש מידע דל בלבד על ניתוחים בריאטריים בקרב מטופלים הסובלים ממחלות מעיים דלקתיות [12-9]. במאמר זה אנחנו מדווחים על תוצאות של התערבות כירורגית בקרב 10 מטופלים אשר סובלים מהשמנת יתר וממחלות מעיים דלקתיות.
שיטות
מטופלים ושיטות מחקר
המחקר נערך בין אוקטובר 2006 לינואר 2014. הנתונים נאספו מתיקים רפואיים של מטופלים הלוקים במחלת מעיים דלקתית ושעברו ניתוחים בריאטריים בשני מרכזים רפואיים (בילינסון וכרמל).
כל המטופלים הסובלים מהשמנת יתר הופנו למרפאות ההשמנה שלנו כדי לבדוק התאמה לניתוח ולעבור אבחון אצל כמה מומחים: תזונאי, רופא כללי ומנתח בריאטרי. נוסף על כך, כולם נכחו בהרצאה שכללה תיאור מפורט של ההתוויות לטיפולים בריאטריים, הסיבוכים הכרוכים בטיפולים מסוג זה ויתרונות הטיפולים. ההתוויות לניתוח כללו מדד מסת גוף בין 36 ל-39 ק"ג/מ"ר, תחלואה נלווית חמורה אחת לפחות הקשורה להשמנת היתר (סוכרת סוג 2, לחץ דם מוגבר, דום נשימה בשינה, אוסטאו-ארתרופתיה וכדומה) וכישלון של ניסיונות שמרניים קודמים לרדת במשקל. בחירת ההליך נעשתה באמצעות בחינת המאפיינים האישיים של כל מטופל לרבות גיל, מדד מסת גוף, מצב בריאות, ניתוחים קודמים, תרופות, רמת המשמעת העצמית, הרגלי אכילה (למשל "התמכרות" למתוקים או אכילה רציפה), מצב אנטומי (למשל בקע סרעפתי גדול) והעדפות אישיות של המטופל אם הייתה יותר מאפשרות אחת.
אבחון מחלת המעיים הדלקתית התבצע בעזרת תמונה קלינית מתאימה, ממצאים שהתקבלו באנדוסקופיה או בדיקות פתולוגיות. אחד הקריטריונים לפני קבלת ההחלטה על ביצוע ניתוח בריאטרי היה מכתב מגסטרואנטרולוג מטפל, אשר כלל הסבר מפורט של הממצאים הקליניים, התפשטות המחלה, הסיבוכים והטיפולים שניתנו למטופל. דגש מיוחד הושם על הדו"ח האנדוסקופי, אשר תיאר את התפשט מעורבות המעיים. לפני הניתוח עבר כל אחד מהמטופלים בדיקות דם שכללו ספירה כללית, הרכב כימי, תפקודי כבד, תפקודי כליות, פרופיל שומני, אלבומין, טרנספרין, ברזל, פריטין, חומצה פולית, ויטמין B12, הורמון פרה-תירואידי, סידן וזרחן. אותן בדיקות בוצעו אחרי הניתוח. עוד עברו המטופלים מדידות אנתרופומטריות כלליות, בדיקות גובה, משקל, מדד מסת גוף ואחוזי משקל עודף אבוד (excess weight lost - EWL).
שיטות ניתוח
בסדרה הנוכחית בוצעו רק שני סוגים של ניתוחים בריאטריים: Laparoscopic adjustable gastric banding (LAGB) ו-Laparoscopic sleeve gastrectomy (SG). הכנסת מוליך אופטי משמאל לקו האמצע, מעל הטבורית, הובילה ליצירת פנאומופריתונאום. LAGB בוצע בשיטת pars flaccida באמצעות טבעת שוודית (Obtech, Johnson&Johnson, Cincinnati, OH) ללא קיבוע. SG בוצע באמצעות 5 פורטים. גדלים שונים של מדידים ((bougies הוכנסו לשער הקיבה. הקיבה חולקה לאורכה באמצעות הפעלה רציפה של מהדק אנדוסקופי במקביל למדיד. החלוקה החלה במרחק של 2 ס"מ פרוקסימלית לשער הקיבה לכיוון מעלה עד הצטלבות הקיבה והוושט. נפח השרוול שנוצר היה פחות מ-100 מ"ל ו-80% הנותרים של הקיבה נחתכו והוסרו על ידי הרחבת הפתח הצפקי והפסציאלי באמצעות מוליך באורך 12 מ"מ ומשיכה של כל התפזורת דרך מערות האף ללא צורך בשקית הגנה. כדי לבדוק שאין נזילה נעשה שימוש ב-50 מ"ל של דיו מתילן כחול מהול. כיוון שהתריסריון הודק, השקיית השרוול גרמה בדרך כלל לדיו לעלות בחזרה לפיו של המטופל. ביום הראשון שאחרי הניתוח (post-operation day - POD) עברו המטופלים בדיקת רנטגן תוך שימוש בחומר הניגוד Gastrografin® (Bracco) כדי לבדוק אם יש דליפות, ואחריה החלו לשתות בלגימות נוזלים שקופים. באף אחד מהמבחנים האלה לא זוהו חסימות בבדיקות בליעת חומר הניגוד ביום הראשון שאחרי הניתוח.
תוצאות
במהלך תקופת המחקר עברו 1,900 מטופלים ניתוחים בריאטריים בשני המרכזים הרפואיים. מקרב המנותחים אובחנו עשרה – תשע נשים וגבר אחד – כסובלים ממחלות מעיים דלקתיות, והם הוכנסו לקבוצת המחקר הנוכחי. שמונה מטופלים אובחנו כסובלים ממחלת קרוהן ושניים כסובלים מקוליטיס דלקתית. משך הזמן הממוצע של מחלת המעיים הדלקתית לפני הניתוח הבריאטרי היה 6.8 שנים (טווח 15-1 שנים) (טבלה 2). שבעה מטופלים טופלותרופתית בעת הניתוח הבריאטרי טופלו באמצעות נגזרות של mesalamine (5-aminosalicylic acid) ואחד באמצעות 5-?S? ו-adalimumab (Humira). אף אחד מהמטופלים לא עבר ניתוחים בשל מחלות מעיים דלקתיות לפני שהוחלט על הניתוח הבריאטרי. מטופל קוליטיס דלקתית אחד עבר ניקוז מלעורי של מורסה בין-לולאתית 10 שנים לפני הניתוח הבריאטרי. חציון הגיל של המנותחים היה 40 שנה (טווח 58-25). המשקל הממוצע של המטופלים לפני הניתוח היה 114 ק"ג, ממוצע מדד מסת גוף היה 42.6 ק"ג/מ"ר וממוצע המשקל העודף היה 59.5 ק"ג.
תשעה מטופלים עברו הליך של SG ומטופל אחד עבר הליך של LAGB. כל המטופלים היו במעקב במרפאה הבריאטרית של המרכז הרפואי. משך חציון המעקב היה 46 חודשים (טווח 67-9).
במעקב הארוך ביותר המשקל הממוצע, ממוצע מדד מסת הגוף וה-EWL% היו 78.6 ק"ג, 29 קג/מ"ר ו-71% בהתאמה. ארבעה מטופלים פיתחו חוסר חמור בוויטמין B12 ובוויטמין D וגם אנמיה בגלל חוסר ברזל, אך הגיבו היטב לטיפול מתאים. לפני הניתוח שמונה מטופלים סבלו מ-16 סוגים של מחלות נלוות ואילו לאחר הטיפול הבריאטרי נעלמו 10 מהן.
הסיבוך היחיד לאחר הניתוח היה דליפה מקו הסיכות שהתגלתה ביום ה-14 אחרי הניתוח אצל חולה בקוליטיס דלקתית שעבר ניתוח SG. לאחר כישלונות מרובים לטיפול בבעיה באמצעות ניקוז והנחת תפרים נוספים, עבר המטופל הסרה מלאה של הקיבה, כולל השקה של הוושט 4 חודשים אחרי הניתוח המקורי, ואחריו לא נצפו סיבוכים נוספים.
לאחר הניתוח הבריאטרי המשיכו כל משתתפי המחקר את הטיפול הרפואי שלהם במחלת המעיים הדלקתית ללא שום שינוי או הפרעה. שלושה מטופלים הפסיקו את הטיפול התרופתי ב- mesalamineלאחר הניתוח הבריאטרי, ושניים המשיכו לקחת את התרופה והייתה לה השפעה טיפולית טובה. מטופל נוסף אשר לא קיבל טיפול קודם למחלת מעיים דלקתית, התחיל ליטול mesalamine כאשר המחלה החריפה מעט. כל רקמות הקיבה שהוסרו במהלך הליך ה-SG נשלחו לבדיקה פתולוגית ולא נמצאו עדויות למחלת מעיים דלקתית.
דיון
במאמר זה תוארה סדרת מטופלים שסבלו מהשמנת יתר וממחלות מעיים דלקתיות, ועברו טיפול כירורגי להפחתת משקל. תוצאות המחקר מצביעות על כך ששני ההליכים הבריאטריים – SG ו-LAGB – הם הליכים בטוחים עבור מטופלים הסובלים מהשמנת יתר וממחלות מעיים דלקתיות, ומובילים לתוצאות מספקות בכל הנוגע להפחתת משקל, ללא סיכון מוגבר לסיבוכים אחרי הניתוח או להחרפת מחלת המעיים הדלקתית לאחר הניתוח.
ניתוח בריאטרי נחשב לשנוי במחלוקת בקרב מטופלים הלוקים במחלות מעיים דלקתיות בגלל הסיכון הגבוה להתרחשות סיבוכים לאחר הניתוח, כגון דליפה במקום ההשקה, נצור, דלקות, הידבקות או חסימות מעיים וסיכון להיווצרות גידול בלולאת המעי העקיפה [14-9]. יתרה מזאת, אוכלוסיית מטופלי מחלת קרוהן וקוליטיס דלקתית נמצאת בסיכון גבוה לצורך בהתערבויות כירורגיות עתידיות, ובהן הסרת מעי חוזרת אצל מטופלי מחלת קרוהן ושינויים באנטומיה של המעי הדק אחרי מעקף קיבה, שיכולים לגרום לבעיות טכניות במבנה, או לפגוע באפשרות ליצירת כיס אילאו-אנאלי לאחר כריתה שלמה של המעי הדק אצל מטופלי קוליטיס דלקתית.
בסקירה של דיווחי מקרים קודמים התקבל מידע סותר בנוגע להשפעה של ניתוח להפחתת משקל על מטופלי מחלות מעיים דלקתיות. חלקם דיווחו על החמרה של תסמיני מחלת המעיים הדלקתית לאחר הניתוח, בעוד אחרים הציעו שניתוח בריאטרי יכול לצמצם את הדלקת המערכתית ובכך לאפשר שליטה טובה יותר על התסמינים ושימוש מופחת בתרופות. Ahn ועמיתיו דיווחו על שלושה מטופלים שסבלו מהשמנת יתר ללא כל היסטוריה רפואית אישית או משפחתית של מחלות מעיים. מטופלים אלה עברו ניתוח מעקף קיבה Roux-en-Y ופיתחו מחלת קרוהן חדשה שאובחנה והוכחה באמצעות אנדוסקופיה 60-11 חודשים לאחר הניתוח [20-15]. כמו כן, Janczewska ועמיתיו דיווחו על שני מטופלים אשר אובחנו כחולי קרוהן אחרי שעברו ניתוח מעקף קיבה [18], ו-Moun ועמיתיו תיארו מקרה של אישה בת 40 שסבלה מהשמנת יתר, סוכרת סוג 2 ולחץ דם גבוה וסבלה גם ממחלת מעיים אילאו-קולית וטופלה בתרופות [19]. היא עברה ניתוח מעקף קיבה Roux-en-Y. בעקבות הטיפול חלה ירידה במשקלה והיא גם החלימה מיתר לחץ הדם והסוכרת, אבל פיתחה מחלת קרוהן פעילה אחרי הניתוח. Tenorio Jimenez ועמיתיו דיווחו על מקרה של מטופל בן 39 שסבל מהשמנת יתר (מדד מסת גוף של 52 קג/מ"ר( והיסטוריה של סוכרת סוג 2, תרומבופיליה וקוליטיס דלקתית ואשר פיתח חוסר חמור בחלבונים לאחר ניתוח מעקף תריסריון שבעקבותיו היה נחוץ אשפוז חוזר וטיפול רפואי במשך 10 חודשים [20].
רוב האינדיקציות לניתוח בריאטרי שדווחו בספרות המדעית מתייחסות להשמנת יתר ולתחלואה נלווית. עם זאת, הן מטופלים הלוקים במחלת מעיים דלקתית פעילה והן מטופלים הסובלים מהשמנת יתר דיווחו על רמה מוגברת של interleukin-6 ו-tumor necrosis factor alpha בדומה למתווכים דלקתיים אחרים, דבר המעיד על רמת אדיפוציטים גבוהה בשומן המזנטרי בקרב מטופלים הסובלים מדלקת מעיים פעילה [22-21]. מאחר שלמחלת מעיים דלקתית ולדלקת עקב השמנת יתר יש גורם משותף, תסמינים רפקטוריים של מחלת מעיים דלקתית או איבוד של תגובה רפואית אצל מטופלים הסובלים מהשמנת יתר וממחלות מעיים דלקתיות יכולים להיות התוויה לניתוח בריאטרי. בקרב מטופלי קוליטיס דלקתית הניתוח הבריאטרי יכול לשמש הכנה לניתוח מתוכנן לשחזור אחרי כריתת הכרכשת והחלחולת וכיס אילאלי.
השמנת יתר חולנית נחשבת להתוויית נגד לניתוח בריאטרי מכיוון שיש בה משום אתגר טכני משמעותי עבור המנתח. Lascano ועמיתיו דיווחו על גבר בן 39 שסבל מהשמנת יתר (מדד מסת גוף 57 קג/מ"ר), קוליטיס דלקתית שטופלה באמצעות סטרואידים, ולחץ דם גבוה. אחרי ניתוח מעקף קיבה והפחתת 80% ממשקל גופו חל אצל המטופל שיפור קליני ניכר.
בכנס החברה האמריקאית לניתוחים מטבוליים ובריאטריים (The American Society for Metabolic and Bariatric Surgery) הציגו Gagne ועמיתיו [24] תוצאות רטרוספקטיביות של ניתוחים של שמונה מטופלים שסבלו מהשמנת יתר וקוליטיס דלקתית ותשעה מטופלים שסבלו מהשמנת יתר ומחלת קרוהן (חציון מדד מסת הגוף היה 46.7 ק"ג/מ"ר). 11 מטופלים עברו ניתוח מעקף קיבה לפרוסקופי Roux –en-Y, ארבעה עברו LAGB ואחד עבר SG. בין מטופלים אלה, חמישה עברו קודם התערבויות כירורגיות הקשורות למחלות מעיים דלקתיות, כולל כריתה מלאה של המעי גס כולל אילאוסטומה (3 מטופלים), כריתת רקטום בשיטת מיילס - Abdominal Perineal Resection (מטופל אחד) והסרה מלאה של המעי גס וחלק מהמעי הדק (מטופל אחד). הניתוח הופסק אצל מטופל אחד שסבל ממחלת קרוהן, כאשר התגלה שיש לו השקה של המעי הדק ומצב אחרי ניתוח מעקף המעי הדק ככל הנראה עקב ההיצרות. שלושת המטופלים האחרים שסבלו ממחלת קרוהן חוו סיבוכים אחרי הניתוח ובהם דימום תוך-בטני, מורסה-בטנית ודלקת עם בקע בטני אשר הצריכה הסרה של הפורט. לאחר חציון תקופת מעקב של 34 חודשים (טווח 110-9) בקהילה, דיווחו כל המטופלים על ירידה מוצלחת במשקל והצלחה בטיפול בתחלואה הנלווית הקשורה להשמנת יתר. המחברים הגיעו למסקנה שאף על פי שמחלת מעיים דלקתית יכולה לגרום לסיבוכים בניתוח הבריאטרי, היא לא צריכה למנוע את ביצועו.
התאמת טיפול בריאטרי למטופל הסובל מהשמנת יתר היא אמנות של ממש וכוללת שיקולים רבים. המידע שאספנו מראה כי מחלת מעיים דלקתית אינה התוויית נגד לניתוח בריאטרי, וכי ניתן לבחור מטופלים בקפידה באמצעות הגישה הכוללת והערכה לפני הניתוח [25]. מטופלי מחלת מעיים דלקתית נמצאים בסיכון מוגבר לכך שיזדקקו לניתוח של המעי הדק בעתיד, או לחלופין, כבר עברו אחד כזה בעבר, דבר הגורם לניתוח הבריאטרי להיות מורכב יותר. אמנם יש רק תיאורים מעטים של ביצוע SG אצל מטופלי מחלת מעיים דלקתית הסובלים מהשמנת יתר, אך הליך זה היה הטיפול הכירורגי הראשוני בסדרה שדווחה כאן. מחלת קרוהן גסטרו-דואודנלית היא נדירה מאוד, ויש לה היארעות של 2% בקרב מטופלי מחלת קרוהן [26]. אנו טוענים ש-SG ו-LAGB יכולים להוות אפשרויות כירורגיות טובות עבור מטופלים הסובלים מהשמנת יתר, גם אם יש צורך בעדויות תומכות נוספות.
מסקנה
המחקר שלנו מראה כי ניתוחים בריאטריים בקרב חולי מחלת מעיים דלקתית הסובלים מהשמנת יתר יכולים להיות יעילים ובטוחים. הסיכון לסיבוכים בעקבות הניתוח בקרב אוכלוסיית מנותחים זו אינו גדול יותר מזה של אוכלוסיות מנותחים אחרות. בחירת ההליך הכירורגי הספציפי חייבת להיעשות בצורה שקולה תוך קבלת הסכמה מרופאים שונים ומהמטופל. יש להעדיף פרוצדורות להשקת המעי הדק.
מראי מקום
• World Health Organization. Obesity and overweight Fact Sheet No. 311. 2011; Available at www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/print.html. Last accessed 7 May 2015.
• Steed H, Walsh S, Reynolds N. A brief report of the epidemiology of obesity in the inflammatory bowel disease population of Tayside, Scotland. Obes Facts. 2009;2:370-372.
• Long MD, Crandall WV, Leibowitz IH et al. Prevalence and epidemiology of overweight and obesity in children with inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis. 2011;17:2162-2168.
• Bertin B, Desreumaux P, Dubuquoy L. Obesity, visceral fat and Crohn’s disease. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2010;13:574–580.
• Blain A, Cattan S, Beaugerie L et al. Crohn’s disease clinical course and severity in obese patients. Clin Nutr. 2002;21:51–57.
• Efron JE, Uriburu JP, Wexner SD et al. Restorative proctocolectomy with ileal pouch anal anastomosis in obese patients. Obes Surg. 2001;11:246–251.
• Benoist S, Panis Y, Alves A, Valleur P. Impact of obesity on surgical outcomes after colorectal resection. Am J Surg. 2000;179:275–281.
• Hass DJ, Brensinger CM, Lewis JD, Lichtenstein GR. The impact of increased body mass index on the clinical course of Crohn’s disease. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006;4:482-488.
• Ahn LB, Huang CS, Forse RA et al. Crohn’s disease after gastric bypass surgery for morbid obesity: is there an association? Inflamm Bowel Dis. 2005;11:622–624.
• Lascano CA, Soto F, Carrodeguas L et al. Management of ulcerative colitis in the morbidly obese patient: is bariatric surgery indicated? Obes Surg 2006;16:783–786.
• Moum B, Jahnsen J. Obesity surgery in inflammatory bowel disease. Tidsskr Nor Laegeforen 2010;130:638–639.
• Tenorio Jiménez C, Manzano García G, Prior Sánchez I et al. Bariatric surgery in inflammatory bowel disease; case report and review of the literature. Nutr Hosp. 2013;28:958-960.
• Das UN. Is obesity an inflammatory condition? Nutrition 2001;17:953–966.
• Gagné D, Palmer J. Urbandt J. Inflammatory bowel disease and bariatric surgery: Our experience after 3,000 cases. ASMBS 2012; Abstract P-95. Poster Annual Meeting 2012 American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS) West Penn Allegheny Health System, Pittsburgh, PA, US. Available at http://2012.asmbs.org/files/2012/06/Abstracts-Posters.pdf. Last accessed 7 May 2015
דר' אנדרי קידר, כירורג בכיר במחלקה כירורגית ב'מנהל יחידה של כירורגיה לפרוסקופית של מערכת העיכול וניתוחי קיצור קיבה בית חולים בלינסון, פתח תקווה.
